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糖尿病患者中医药健康管理服务记录表

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中医药健康管理服务记录表 1 。 档案编号:□□□-□□□□□ 中医体质辨识测评表 姓 名: 性别: 年龄: 岁 人群分类: 高血压( ) 糖尿病( ) 其 他: 请根据*一年的体验和感觉,回答以下问题。 没有 (根本不/ 从来没有) 很少 (有一点/ 偶尔) 有时 (有些/少数 时间) 经常 (相当/多数 时间) 总是 (非常/每 天) (1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事) 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下 或做一点家务劳动就感到累) 1 2 3 4 5 (3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗? 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快, 情绪低落) 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情 紧张) 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗? 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI 指数=体重(kg)/身高 2(m)] (10)您眼睛干涩吗? 1 (BMI<24) 2 (24≤BMI< 25) 3 (25≤BMI< 26) 1 2 3 4 (26≤BMI< 28) 4 5 (BMI≥28) 5 (11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导 致的手脚发冷) 1 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、 背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷) 1 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 1 (14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) 1 一年<2 次 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 2 2 2 一年感冒 2-4 次 2 3 3 3 3 一年感冒 5-6 次 3 4 5 4 5 4 4 一年 8 次 以上 4 5 5 几乎每月 都感冒 5 (16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗? 1 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交 1 替、气候变化时)吗? 从来没有 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、 风疙瘩) 1 2 2 一年 1、2 次 2 3 3 一年 3、4 次 3 4 4 一年 5、6 次 4 5 5 每次遇到上 述原因都过 敏 5 。1 。 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出 血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块 1 2 3 4 5 的情况) (20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物 划过后皮肤的反应) 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗? 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上 或鼻子) 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗? 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗? 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭) 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) 1 (腹围 <80cm,相 当于 2.4 尺) 2 (腹围 80-85cm, 2.4-2.55 尺) 3 (腹围 86-90cm, 2.56-2.7 尺) 4 (腹围 91-105cm, 2.71-3.15 尺) 5 (腹 围>105cm 或3.15 尺) (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉 的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后 1 2 3 4 5 会不舒服) (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易 粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感 觉不清楚可由调查员观察后填写) 1 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观 察后填写) 1 体质 类型 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 得分 2 3 湿热质 血瘀质 气郁质 4 特禀质 5 *和质 判断结果: 注:人群分类栏:在括号内打“∨”。 填 表 人: 填表日期: 年月日 。2 中医药健康管理服务记录表 2 。 档案编号:□□□-□□□□□ 中医药健康管理服务记录表 姓 名: 性别: 年龄: 岁 联系电话: 人群分类: 日 期: 中医体质类型: 。 年 月日 方 式: 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 情志调摄 起居调摄 饮食调养 运动保健 季节养生 推荐食疗方 中医适宜 技术保健 其他 指导医生签名: 居民签名: 。3 中医药健康管理服务记录表3 。 档案编号:□□□-□□□□□ 糖尿病患者中医药健康管理服务记录表 姓名: 性别: 年龄: 岁 日 期: 年 月日 方 式: 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □ 烦渴多饮,随饮随渴,咽干舌燥,多食善饥,溲赤便秘,舌红少津苔黄,脉滑数或弦数。 现患症状 □ 乏力,气短,自汗,动则加重, 咽干舌燥,多饮多尿,五心烦热,大便秘结,腰膝酸软,舌 红或舌红暗,舌边有齿痕,苔薄白少津,或少苔,脉细弱。 □ 乏力自汗,形寒肢冷,腰膝酸软,耳廓焦



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